Μία από τις πιο κλασσικές εκφράσεις που θα ακούσει ένας φυσικοθεραπευτής, εξειδικευμένος στο manual therapy, από τους ασθενείς του είναι:
«Κάνε μου έναν κρακ να συνέλθω!!». Τελικά όμως τι είναι αυτή η τεχνική του “κρακ” και με ποιο τρόπο επηρεάζει το ανθρώπινο σώμα;;
Μanipulation
Για να πάρουμε τα πράγματα με τη σωστή σειρά το manual therapy δεν είναι οι τεχνικές που παράγουν ήχους!! Το manual therapy είναι μία συστηματική μέθοδος κλινικής αξιολόγησης (υποκειμενικής και αντικειμενικής) και –βάση της πρώτης- θεραπείας. Η θεραπευτική φαρέτρα ενός χειροθεραπευτή, αποτελείται από διάφορες τεχνικές όπως άσκηση (μπαίνει πρώτη βάση της ιεραρχικής σημαντικότητάς της), μάλαξη, διατάσεις, τεχνικές μαλακών μορίων και κίνησης, αλλά και τεχνικές κινητοποίησης των αρθρώσεων σε άκρα και σπονδυλική στήλη.
Οι αρθρικές ,λοιπόν, κινητοποιήσεις μπορούν να γίνουν με δύο τρόπους: είτε ακολουθώντας την κατεύθυνση της φυσιολογικής κίνησης ενός άκρου ή σπονδυλικής άρθρωσης, είτε ακολουθώντας την (παράλληλη ή κάθετη) κατεύθυνση των αρθρικών επιφανειών, με τρόπο που ο ασθενής δε θα μπορούσε να αναπαράγει με φυσικό τρόπο (accessory movements).
Κομμάτι των τελευταίων είναι και η τεχνική που αναπαράγει τον γνωστό ήχο.
Ίσως πολλοί να είναι εξοικειωμένοι με τους όρους mobilization και manipulation που αναφέρονται στις εν λόγω ευθύγραμμες κινητοποιήσεις. Αν και οι δύο όροι προκαλούν σύγχυση ακόμα και σε φυσικοθεραπευτές, ο πιο ωραίος ορισμός διαχωρισμού δόθηκε από τον Geoffrey Maitland το 1986:
«Mobilization είναι η κινητοποίηση κατά την οποία ο ασθενής μπορεί ανά πάσα στιγμή να διακόψει την τεχνική ηθελημένα, ενώ Manipulation η τεχνική κατά την οποία ο ασθενής δεν έχει κανέναν έλεγχο.»
Μία άλλη προσπάθεια ορισμού έγινε λίγα χρόνια αργότερα από τους Gatterman and Hansen (1994), που όρισαν το manip ως την ξαφνική παθητική κινητοποίηση η οποία είναι εκτός των φυσιολογικών ορίων της κίνησης, αλλά χωρίς να ξεπερνάται η ανατομική ακεραιότητα της άρθρωσης.
Από τον παραπάνω ορισμό καταλαβαίνουμε πόσο υπεύθυνος, σοβαρός και άρτια εκπαιδευμένος πρέπει να είναι ο θεραπευτής πριν επιλέξει την τεχνική του manipulation(manip).
To manip θα μπορούσε να χωριστεί σε άλλες δύο κατηγορίες:
- Σε μία πιο αργή κινητοποίηση με μεγάλη δύναμη, που χρησιμοποιείται κυρίως σε άκρα (slow stretch).
- Σε μία ταχύτατη κινητοποίηση με πολύ λίγη δύναμη και μικρό εύρος (High Velocity Low Amplitude Thrust- HVLA- Herzog et al 2001).
Λόγω της κοινής χρήσης παρόμοιων τεχνικών από χειροπρακτικούς, οστεοπαθητικούς και manual therapists έχουν ειπωθεί κι άλλοι πολλοί ορισμοί, που όμως δεν αναφέρονται γιατί δεν εξυπηρετούν το σκοπό αυτού του άρθρου.
Σπηλαιοποίηση – «pop» κινητοποίησης
Ανακεφαλαιώνοντας μέχρι στιγμής φτάσαμε στο ότι η τεχνική που αναπαράγεται ο γνωστός ήχος «κρακ» λέγεται manipulation και αποτελεί μία ταχύτατη τεχνική μικρού εύρους.
Και αφού είναι μία τεχνική γρήγορη και μικρού εύρους (ελάχιστων χιλιοστών) τι είναι αυτό που κάνει
Οι “φυσαλίδες” του αρθρικού υγρού παράγουν τον ήχο σπάζοντας
κρακ;; Ξαναμπαίνει κάτι στη θέση του; Κουνιούνται οστά; Σπάνε μύες;; Σαφώς και τίποτα από τα παραπάνω. Η πραγματικότητα είναι πολύ λιγότερο (η πολύ πρισσότερο ίσως) εντυπωσιακή από τα παραπάνω ψέυδη που αναπαραγόνται (δυστυχώς μέχρι σήμερα από κάποιους) από τα πολύ παλιά χρόνια.
Ο ήχος δεν είναι τίποτα παραπάνω από φυσαλίδες αζώτου. Ναι καλά διαβάσατε είναι απλές φουσκάλες που σκάνε. Το αρθρικό υγρό αποτελείται από μακρομόρια πρωτεινών τα οποία έχουν μεγάλη περιεκτικότητα σε άζωτο. Η άρθρωση στο εσωτερικό της είναι κλεισμένη ερμητικά από τον αρθρικό θύλακα σε ένα περιβάλλον αρνητικής εσωτερικής πίεσης (λειτουργίας βεντούζας με τοίχο). Όταν γίνεται η κινητοποίηση τα άκρα της φυσαλίδας, που αιωρείται μέσα στο αθρικό υγρό, τραβούνται σε δύο αντίκοιλες κατευθύνσεις και η φυσαλίδα διαρρηγνύεται (φαινόμενο σπηλαιοποίησης).
Οι θεωρίες εξήγησης της επίδρασης του manip μέσα στο πέρασμα του χρόνου
Αφού λύθηκε το κομμάτι του ήχου πρέπει τώρα να διευκρινιστεί με ποιο τρόπο λειτουργεί το manip. Την ίδια απορία βέβαια έιχαν πολλοί ερευνητές στο πέρασμα των χρόνων. Έβλεπαν στην κλινική πράξη ότι αυτή η παρέμβαση δουλεύει, αλλά έπρεπε να καλύψουν το γιατί δουλεύει. Ο πιο σωστός τρόπος να ακολουθήσουμε την προσπάθεια της εξήγησης είναι να ακολουθήσουμε την ίδια τη σύγχρονη ιστορία των προσπαθειών.
Οι τεχνικές του manipulation χάνονται στους αιώνες καθώς υπήρχαν στις κουλτούρες αρχαίων λαών της Μεσοποταμίας, Αιγύπτου, Κίνας. Η συστηματικοποίηση ξεκίνησε από τον Ιπποκράτη, ο οποίος αναφέρει τεχνικές manipulation με τη βοήθεια της βαρύτητας για τη σκολίωση και για άκρα με βοήθεια ειδικών κρεβατιών και ιμάντων αξόνων κλπ.
Ο Ρωμαίος χειρουργός, Κλαύδιος Γαληνός χρησιμοποιούσε τεχνικές manips καθώς πίστευε πως ξαναβάζει στη σωστή θέση τους σπονδύλους.
Το 1580, στη Γαλλία ο περίφημος στρατιωτικός χειρουργός Pare πίστευε πως με τη χρήση τεχνικών manips μπορούσε να «ισιώνει» τη σπονδυλική στήλη, δηλαδή να μειώνει τις γωνίες των κυρτωμάτων που ήταν παθολογικά.
Το 1664 ο Frier Moulton γράφει ένα βιβλίο με τίτλο The Complete Bone–setter, όπου περιγράφονται τεχνικές manips με τις οποίες μπορούν να μπουν στη θέση τους (ανάταξη) σπόνδυλοι και εξαρθρωμένα άκρα.
Με αυτή τη φιλοσοφία, οι θεραπευτές που χρησιμοποιούσαν manips έγιναν γνωστοί ως bone-setters.Το 18ο αιώνα οι γιατροί αρχίζουν να εγκαταλείπουν τα manips γιατί με την εμφάνιση της φυματίωσης, άρχισαν να γίνονται πολλά παθολογικά κατάγματα, κάτι που καθιστούσε την τεχνική μή ασφαλή. H γνώση και χρήση των κινητοποιήσεων στα χρόνια εκείνα, φαίνεται να παρείσφρυσε εμπειρικά και σε μη εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό, σε χωριά και επαρχίες (άτομα που υπάρχουν μέχρι σήμερα ως πρακτικοί).
Μάλιστα υπάρχει σε αναφορές, η κόντρα του γνωστού χειρουργού και παθολόγου James Paget με τους bone-setters, τους οποίους θεωρεί εχθρούς της ιατρική και όποια επιτυχία έχουν είναι από καθαρή τύχη.
Στη συνέχεια ένας από τους πιο σημαντικούς ανθρώπους στην ιστορία του manipulation είναι ο Andrew Taylor Still. Ο Still ξεκίνησε τις σπουδές του στην Ιατρική τις οποίες όμως γρήγορα εγκατέλειψε, γιατί δεν ένιωθε κίνητρο να συνεχίσει. Από τις σπουδές αυτές όμως κράτησε ένα σημαντικό κομμάτι, την επίδραση της αιματικής ροής σε διάφορες παθήσεις. Την εποχή εκείνη ήταν
Ο Andrew Taylor Still
συχνή τάση ασθενείς να αφαιμάζονται, με σκοπό να «καθαρίσουν» από το παθογόνο. O Still διαφώνησε κάθετα με τις πρακτικές αυτές, όμως πίστευε πως το «μπλοκάρισμα» της αιματικής ροής, μπορεί να ευθύνεται για διάφορες μυοσκελετικές παθήσεις.
Έτσι ο πατέρας της οστεοπαθητικής προσπάθησε να εξηγήσει την επίδραση του manip, μέσω των αλλαγών που δημιουργεί στην τοπική κυκλοφορία των σπονδύλων(1899).
Η σκυτάλη του manipulation περνά στον Καναδά (και αργότερα Ηνωμένες Πολιτείες) και στον David Palmer. O Palmer, ενώ δεν ήταν γιατρός, αλλά αγρότης, είχε μια φυσική έφεση προς τις ιατρικές επιστήμες. Η δίψα για γνώση τον
O “πατέρας” της χειροπρακτικής David Palmer
οδήγησε να διαβάζει αμέτρητα ιατρικά βιβλία ώσπου κάποιο τον εισήγαγε στον κόσμο του manipulation. Πιθανολογείται πως ο άνθρωπος που τον επηρέασε ήταν ο Johannes Hieronymi, ο οποίος εισήγαγε και τον όρο subluxation. Με τη συνδρομή και άλλων ανθρώπων της χειροθεραπείας όπως ο Atkins, οι γιατροί αδελφοί Griffen, ο Still και ο Mesmer με τη μαγνητοθεραπεία του, ο Palmer μαζεύει όλη αυτή τη γνώση και φτιάχνει μία μέθοδο που άφησε το στίγμα της στην ιστορία γνωστή ως Χειροπρακτική (The chiropractic adjustor 1910).
Ασκώντας την κλινική του πράξη, ο Palmer, συναντά έναν ασθενή που είχε χάσει την ακοή στο ένα του αυτί μετά από ένα τραυματισμό στην οσφύ του ακούγοντας ένα “pop”. Στην κλινική εξέταση ο Palmer βρίσκει ένα υποκινητικό επίπεδο, το κινητοποιεί και ο ασθενής ξανακούει μετά από πολλά χρόνια. Σαφώς και εδώ το σημαντικό δεν είναι κατά πόσο συνδέεται η οσφύ με την ακοή (και ο γράφων απορεί με όλη αυτή την ιστορία), αλλά ότι όλο αυτό γέννησε μία θεωρία για το πως επηρεάζει το manip τον οργανιμό. O Palmer, λοιπόν, πίστευε πως οι χειρισμοί απελευθερώνουν νευρικές ρίζες οι οποίες πιέζονται από κακή θέση σπονδύλων. Πηγαίνοντάς το και ένα βήμα μακρύτερα, έλεγε πως η κακή νευρική αγωγιμότητα επηρεάζει και την υγεία των σπλάχνων (Τhe Law of Nerve).
Ήρθε η σειρά να αναφερθούν δύο από τους πιο σημαντικούς ανθρώπους που προσπάθησαν να δώσουν στο κομμάτι της φυσικοθεραπείας το κομμάτι του orthopedic manual therapy. Στο St James Hospital o James Beaver Mennell αρχίζει να διδάσκει μυοσκελετική θεραπεία με manipulation. Μαθητής του Mennell και βοηθός του, άλλη μία ιστορική μορφή, ο Edgar Ferdinand Cyriax, φυσικοθεραπευτής σουηδικής καταγωγής.
Ο James Mennell, μαθητής του Martin Littlejohn (ιδρυτή του British London Osteopathy school), εκδίδει το 1917 ένα σημαντικό σύγγραμμα το Physical Treatment by Movement, Manipulation and Massage. Στο έργο του αναφέρει την πηγή του σπλαχνικού πόνου ως δυσλειτουργία των θωρακικών σπονδύλων.
Θεωρεί πως το σημαντικό είναι μία πολύ καλή αξιολόγηση και κλινική διάγνωση, η οποία θα πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκει με τη βοήθεια εργαστηριακών εξετάσεων.
Ο Edgar Cyriax, είχε μέντορα τον μετέπειτα πεθερό του Henrik Kellgren υπεύθυνο του Institute of
Ο Henrik Kellgren
Swedish Remedial Gymnastics and Massage. Βάση της θεραπευτικής φιλοσοφίας του μέντορά του εκδίδει το δικό του σύγγραμμα με θεραπευτικές προσεγγίσεις ασκησης μάλαξης και manual therapy.
Μπορεί κάποιος να καταλάβει γιατί τα παιδιά των προαναφερθέντων, John Mennell και James Cyriax είχαν μέσα τους καταβολές έντονες στην χειροθεραπεία.
Ο John Mennell ήταν από τους πιο σημαντικούς σε ζήλο καθηγητές του orthopedic based manual therapy. To αλτρουιστικό του πνεύμα ήταν τέτοιο, που ποτέ δεν αρνήθηκε σε καμία ειδικότητα τη διδασκαλία του. Πολλοί μεταγενέστεροι θεραπευτές τον αναφέρουν ως φάρο στο OMT. Έγραψε ένα εκπληκτικό σύγγραμμα, το The Musculoskeletal System: Differential Diagnosis from Symptoms and Physical Signs, ενώ στο βιβλίο του Back ,pain του 1960, αναφέρει πως το manipulation επηρεάζει μέσω της κινητοποίησης που δίνει στα facet των σπονδύλων.
O James Cyriax, πατέρας της Ορθοπεδικής Ιατρικής, ήταν ίσως ενας καίριος κρίκος στην εκπαίδευση των φυσικοθεραπευτών-χειροθεραπευτών στο Orthopedic manual therapy. Λόγω της εκπαίδευσής του και λόγω του γνωστικού επιπέδου των φυσικοθεραπευτών πάνω στην ιατρική, πίστευε πως έπρεπε το
Ο James Cyriax
manipulative therapy να διδάσκεται κυρίως στους φυσικοθεραπευτές. Μία από τις κυριότερες προσφορές του, είναι η προσπάθεια να βγάλει μία μέθοδο ειδικής διάγνωσης του ιστού που φταίει. Εκτενείς αναφορές μπορεί κάποιος να διαβάσει στο έργο του Textbook of Orthopaedic Medicine, Volume I , όπου έδωσε ως εξήγηση για τη δράση του manipulation πως επιδρά μέσω της κινητοποίησης τμήματος του μεσοσπονδύλιου δίσκου μακριά από το τρήμα και το νεύρο.
Μία άλλη απόπειρα εξήγησης της επίδρασης του manip έγινε από τον Kunert W. το 1965. Στο άρθρο του Functional disorders of internal organs due to vertebral lesions, αναφέρε πως η επίδραση του manip έρχεται μέσω της μείωση της διεγερσιμότητας των συμπαθητικών κλάδων. Για πρώτη φορά σε εξήγηση μπαίνει το αυτόνομο νευρικό σύστημα, προφανώς λόγω της ανατομικής εγγύτητας με τους σπονδύλους.
Οι Gillet Η. και Liekens M. στο βιβλίο τους Belgian chiropractic research notes (1968), δίνουν τη δική τους σκοπιά για τον τρόπο επίδρασης. Η δική τους άποψη είναι πως επιδρά μέσω της κινητοποίησης ενός μπλοκαρισμένου σπονδυλικού επιπέδου συνολικά.
O Β. De Jearnette το 1967 στο έργο του The philosophy art and science of sacro–occipital technique, μέσω της δικής του φιλοσοφίας ενοχοποιεί τη δυσλειτουργία του Ενδονωτιαίου Υγρού (ΕΝΥ), κάτι που το manipulation διορθώνει και με αυτό τον τρόπο θεραπεύει.
Μία άλλη οπτική δίνει από την πλευρά του ο Ε. R. Perl στο άρθρο του Pain: Spinal and peripheral factors (1975). Περιγράφει ως μηχανισμό δράσης την επιμήκυνση βραχυσμένων μυών, οι οποίοι οδηγούν σε χαλάρωση του σπασμού και άρα του πόνου.
Επίσης με καθαρά μηχανιστική διάθεση έγιναν άλλες δύο απόπειρες επεξήγησης δράσης του manip. O D.O. Chrisman μελέτησε το στροφικό manip στην οσφυϊκή μοίρα. Στο άρθρο του “Results following rotatory manipulation of the lumbar intervertebral disc syndrome” στο περιοδικό Bone and Joint Surgery το 1964, ανακοινώνει πως η επίδραση που υπάρχει, κατά τη γνώμη του, είναι η ρήξη ή αποκόλληση συμφύσεων γύρω από το περιφερικό νεύρο στο τρήμα.
Από την άλλη ο O. Farfan στο βιβλίο του Mechanical Disorders of the Low back (1973), θεωρεί πως η κινητοποίηση λειτουργεί μέσω της ανακατάταξης- διόρθωσης του ινώδους δακτυλίου.
Οι σύγχρονες θεωρίες
Τα τελευταία χρόνια στο χώρο της ορθοπεδικής και της φυσικοθεραπείας έχει γίνει αντιληπτό ότι τα
Ίδρυση του IFOMPT ΤΟ 1974 από Kaltenborn, Paris, Maitland, Grieve
πράγματα δεν είναι τόσο σαφή δομικά και μηχανιστικά. Το νευροφυσιολογικό- κομμάτι επεξεργασίας από το νευρικό σύστημα φαίνεται ότι καταλαμβάνει ένα μεγάλο κομμάτι στην αντίληψη της οντότητας του πόνου.
O S. Haldeman με τους συνεργάτες του για πολλά χρόνια από το 1978 μέχρι και το 2002, μελέτησε το manipulation στην αυχενική μοίρα, τις επιδράσεις του, αλλά και την ασφάλεια της τεχνικής για τις σπονδυλικές αρτηρίες. Το κυριότερο συμπέρασμά του, είναι ότι ο τρόπος που το manip λειτουργεί είναι πλήρως απροσδιόριστο και δεν είναι σαφές αν υπάρχει κυρίως μηχανική ή νευροφυσιολογική επιρροή.
Μία από τις καλύτερες ερευνητικές εργασίες για τις επιδράσεις του manipulation έγινε από τον J.Bialosky το 2009. Ο ερευνητής προσπάθησε να φτιάξει ένα μοντέλο επίδρασης το οποίο αποτελούταν από μηχανικά και νευροφυσιολογικά αποτελέσματα από διάφορες πηγές του νευρικού συστήματος.
To 2016 oι Ion Lascurain-Aguirrebeña et al και το 2019 οι Giles Gyer et al παρατηρούν πως τα κυριότερα αποτελέσματα είναι γύρω από το νευρικό σύστημα, όμως κρίνουν πως χρειάζεται ακόμα μεγάλο ερευνητικό έργο για να παρατηρηθεί και το μηχανιστικό περιβάλλον. Τέλος το 2019 ο Andrea Colombi μελέτησε την επίδραση του manip σε σχέση με το ενδοκρινικό- ανοσοποιητικό σύστημα, όπου ενώ παρατήρησε κάποιες αλλαγές δεν έβγαλε σαφές συμπέρασμα.
Συζήτηση
Μέσα από το ταξίδι που έγινε ανά τους αιώνες, παρατηρήσαμε πως το manipulation πέρασε από τους αρχαίους πολιτισμούς στη συστηματική δυτική Ιατρική και επέζησε μέχρι και σήμερα. Η αλήθεια είναι πως το τοπίο στο κομμάτι του manual therapy και του manipulation είναι γκρίζο όπως πάντα ήταν.
Ένας από τους παράγοντες που δυσκολεύουν την αποτελεσματικότητα της παρέμβασης αυτής είναι η απόλυτη υποκειμενικότητα στην εκτέλεση της τεχνικής. Για να μιλήσουμε για σαφήνεια στην εκτέλεση μίας επιστημονικής μεθόδου, πρέπει κάθε φορά που θα εκτελεστεί μία τεχνική να μπορεί να επαναλαμβάνεται το αποτέλεσμα.
Ωστόσο από θεραπευτή σε θερπαευτή τα πράγματα δεν είναι ίδια. Ένας από τους κύριους παράγοντες που δυσκολεύουν την τεχνική, είναι το ότι οι οστικές δομές είναι σε ένα βάθος περίπου 3-5 εκατοστών κάτω από το δέρμα, με αποτέλεσμα να κάνει την ακρίβεια της ψηλάφισης δύσκολη από όλους.
Σε μία έρευνα που έγινε από τους Amber M. Beynon et al το 2018, τόσο σε ψηλάφιση όσο και σε απόφαση για manip σε θωρακικούς σπονδύλους βρέθηκε μέτρια αξιοπιστία ανάμεσα σε 32 φυσικοθερπαευτές.
Ένας άλλος παράγοντας που δυσκολεύει το manip είναι η ικανότητα του θεραπευτή να χρησιμοποιεί σωστά του άξονες του σώματός του για να μπορέσει να εκτελέσει με τη σωστή ταχύτητα και τεχνική την κινητοποίηση. Πιο αργή τεχνική με μεγαλύτερο εύρος, θα οδηγήσει σε μεγάλες δυνάμεις που δεν είναι τόσος ασφαλείς.
Συμπερασματικά, θα λέγαμε πως το manipulation είναι ένα χρήσιμο εργαλείο στα χέρια του χειροθεραπευτή όταν αυτός ξέρει πώς και πότε πρέπει να το χρησιμοποιήσει. Δυστυχώς παρόλη την επιστήμη που μπορεί να κρύβεται πίσω από το Orthopedic Manual Therapy, δεν παύει να είναι μία παρέμβαση που χρειάζεται αυτό που θα λέγαμε ταλέντο ή εφεση προς αυτό. Δεν είναι για όλους τους θεραπευτές όπως και δεν είναι για όλους τους ασθενείς.
Ας είναι μία τεχνική από αυτούς που μπορούν να την εκτελέσουν, προς αυτούς που πραγματικά τη χρειάζονται.
